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Den Feind kennen

IV. Die Krankenversicherung

Krankheiten sind für den normalen Zeitgenossen ein doppelter Schaden: ein Defekt an Physis, Psyche oder beidem, der ihn an allen möglichen Unternehmungen hindert; und ein finanzielles Problem, und zwar ein zweifaches: Sie machen – je nach Schwere und so lange sie dauern – den Gelderwerb unmöglich, auf den der moderne Mensch angewiesen ist; und die fachgerechte Behandlung des persönlichen Defekts ist teuer, in ernsteren Fällen unbezahlbar, überfordert jedenfalls ganz leicht, was ein normales Arbeitsentgelt an Kaufkraft hergibt und eine durchschnittliche Lebensführung davon übrig lässt. Für die Bewältigung dieser existenziellen Problemlage hat der Sozialstaat Vorsorge getroffen.

1. Die Leistungen der Krankenversicherung für die Lohnarbeiterexistenz

Er verpflichtet die Arbeitgeber, ihren Angestellten im ärztlich dokumentierten Krankheitsfall für eine gewisse Frist den Lohn weiterzuzahlen, ohne dass sie dafür die vereinbarte Arbeitsleistung abrufen können. Der vom Lohn abhängige Lebensunterhalt wird also nicht schlagartig hinfällig. Indem er dafür den Arbeitge­­ber in Anspruch nimmt, behandelt der Sozialstaat die Gesundheit des Arbeitneh­­mers als Gegenstand eines doppelten Interesses: des Betroffenen sowieso, weil für den von seiner Leistungsfähigkeit sein Einkommen abhängt; aber zu­­gleich der Firma, die sich mit der Lohnzahlung ein Recht auf die Leistungsfähigkeit ihrer Arbeitskräfte kauft und deswegen auch daran interessiert sein muss, nach einer begrenzten Ausfallzeit wieder über sie verfügen zu können. Von Staats wegen wird so festgestellt, dass die Gesundheit lohnabhängiger Arbeitsleute nicht bloß Privatsache, nicht bloß subjektive Bedingung für alles ist, was der Mensch sich vornehmen mag, sondern Voraussetzung und Instrument der Arbeit für Geld. Und zwar nach beiden Seiten hin: für die, die für Geld arbeiten, und für die, die für Arbeit Geld bezahlen. Nichtsdestotrotz bleibt es ein Widerspruch für Arbeitgeber, Lohn für nicht geleistete Arbeit bezahlen zu müssen, und weil der Sozialstaat ihnen den nicht länger als sechs Wochen zumuten will, entlässt er sie für die darüber hinausgehende Dauer der Erkrankung aus dieser Verpflichtung. Er enthebt den Einkommensersatz für den Krankenstand aus dem individuellen Verhältnis zwischen Arbeitnehmer und Dienstherr und lässt die Krankenkassen für diese unproduktive Kost mit einem Krankengeld einspringen, das bei ungefähr zwei Dritteln des Lohns liegt und von dem der kranke Arbeitnehmer bis auf weiteres seine Notwendigkeiten bestreiten kann.1

Mit seinen Krankenkassen widmet der Staat sich außerdem dem Kostenproblem, das mit der Behandlung anfallender Krankheiten deswegen verbunden ist, weil er die Medizin als veritable Einkommensquelle für ein vielschichtiges Gewerbe, zusammengesetzt aus praktizierenden Ärzten und Kliniken, Pharmaindustrie und Wissenschaft etc., eingerichtet hat. Die Krankenkassen, die das in der Hauptsache finanzieren, beschaffen sich ihre Mittel ihrerseits durch kontinuierliche Abzüge vom Arbeitsentgelt der abhängig Beschäftigen. Der Staat erhebt so die Betreuung der Gesundheit seiner Bevölkerung in den Rang einer öffentlichen Angelegenheit und macht für deren Bezahlung die lohnabhängige Mehrheit haftbar, der er die Vorsorge für den Krankheitsfall per Versicherung nicht selbst überlässt, weil sie nach seinem sachkundigen Urteil dafür nicht genug Geld verdient. Er institutionalisiert den medizinischen Versorgungsbetrieb als Kostenfaktor im ökonomischen Kreislauf zwischen Arbeitgebern, die für benötigte Arbeit Geld zahlen, und den Angestellten, die für ihre Arbeit ein Einkommen beziehen. Seinen Standpunkt, dass die Gesundheit der Arbeitnehmer, also auch deren Wiederherstellung im – von den Kassen definierten – Bedarfsfall eben nicht bloß Privatsache, sondern Sorgeobjekt des auf leistungsfähige Mitarbeiter angewiesenen Unternehmens zu sein hat, macht der deutsche Sozialstaat zudem in der Form geltend, dass er den Kassenbeitrag zur Hälfte als Lohnabzug, zur anderen Hälfte als Pflichtbeitrag des Arbeitgebers verbucht. Er unterstreicht damit den Sachverhalt, der sich im Übrigen auch ganz ohne solche Formalität für die Beteiligten und Betroffenen von selbst versteht: Gesundheit ist nicht bloß subjektive Voraussetzung für alles Mögliche, sondern wesentlicher Bestandteil des Dienstverhältnisses, in dem bezahlte Arbeitskräfte zu ihrem lohnzahlenden Dienstherren stehen; sie ist selbst Teil des Geschäftsartikels, nämlich der Leistungsfähigkeit und -bereitschaft, über die der Lohnempfänger die Verfügung an seinen Arbeitgeber abtritt, und gehört zu der Verfügungsmasse des Unternehmens, das dafür ein Entgelt bezahlt, um damit sein Geschäft zu machen.

2. Die Produktivkraft der Abstraktionsleistungen des Medizinbetriebs

Im Verhältnis zu dieser eindeutigen politökonomischen Zweckbestimmung der Gesundheit des Durchschnittsmenschen zeichnet sich die aus Kassenbeiträgen finanzierte Behandlung und Versorgung der Krankheitsfälle durch eine starke Abstraktionsleistung aus. Der Grund einer Krankheit, soweit er mit der Arbeit und überhaupt der Lebensführung des Patienten zusammenhängt, spielt ebenso wie der Zweck und Nutzen ihrer Behandlung keine Rolle – bzw. nur insoweit, wiedas für die Diagnose des Leidens und für eine wirksame Therapie von Be­­deutung sein mag. Im Prinzip sieht der medizinische Betrieb strikt davon ab, dass Physis und Psyche im Erwerbsleben im Allgemeinen, im Lohnarbeitsverhältnis im Be­­sonderen als Erwerbsmittel und dementsprechend als Verschleißartikel zum Einsatz gebracht werden, dass Krankheiten der unterschiedlichsten Art ihren Grund in objektiven Sachzwängen und den Sitten der bürgerlichen Konkurrenz um Gelderwerb und gesellschaftliche Anerkennung haben, und dass diese Gründe in den Zwecken, die die Patienten mit ihrer im glücklichen Fall wiederhergestellten Leistungsfähigkeit verfolgen – müssen –, von Neuem wirksam werden. Der ganze materielle Lebenszusammenhang, für den Gesundheit vor allem ge- und verbraucht wird, ist aus der Parallelwelt der medizinischen Versorgung ausgeklammert. Die Abstraktion, dass Gesundheit irgendwie Bedingung für alles ist, wird praktisch wahr gemacht – nicht zuletzt mit der segensreichen, nur vereinzelt von profilsüchtigen Reaktionären infrage gestellten Konsequenz, dass jedes Leiden behandelt wird, auch wenn es mit dem Alltag der Arbeit und der beruflichen Konkurrenz nichts zu tun hat, und dass die großen Teile der Bevölkerung, die nicht im Berufsleben stehen und sich erst recht keine private Krankenversicherung leisten können – Familien, Rentner etc. –, unterschiedslos von den Kassen mitbetreut werden, die sich das dafür benötigte Geld im Wesentlichen aus dem Arbeitseinkommen der aktiv Beschäftigten holen.

Diese Abstraktion: die ideelle und die praktische, i.e. im Selbstbewusstsein der Akteure wie in der medizinischen Wissenschaft wirksame Abtrennung von der Welt der Konkurrenz und der Lohnarbeit, in der entscheidende Gründe für den allgemeinen alltäglichen Gesundheitsverschleiß und die maßgeblichen Zwecke der einschlägigen Reparaturmaßnahmen zu Hause sind, begründet die unbedingte Funktionalität des Medizinbetriebs für eben diese Welt. Deren Schädlichkeit für eine funktionstüchtige Physis und eine intakte Psyche ist natürlich den Profis des Gesundheitswesens bekannt; die diversen Zumutungen, die den mo­­dernen Erdenbürger nach und nach kaputtmachen, ebenso wie die Notwendigkeiten von Lebensunterhalt und Karriere, für deren Bewältigung die tapferen Konkurrenzsubjekte sich kaputtmachen, werden in der Wissenschaft wie in der alltäglichen ärztlichen Beratungspraxis durchaus berücksichtigt, als ‚externe Faktoren‘; aber das unterstreicht nur: Das alles ist ganz einfach nicht der Gegenstand,um den der Betrieb sich dreht. Dessen praktisches und theoretisches Sorge­­objekt ist das leidende Individuum, an dem sich und soweit sich an dem – neben allen möglichen Zufälligkeiten und Notwendigkeiten der Natur – die vielfältigen schädlichen Wirkungen und Nebenwirkungen einer zeitgemäßen bürgerlichen Existenz niederschlagen und geltend machen. In diesem Sinne stellt das Gesundheitswesen tatsächlich und konsequent ‚den Menschen‘, den leidenden, ‚in den Mittelpunkt‘.

Nach Maßgabe dieser Abstraktion unterstützt es mit seinen Hilfsleistungen, auftrags- und bestimmungsgemäß, die Leute in ihrem instrumentellen Verhältnis zu sich, zu ihrer Physis wie zu ihrem seelischen Durchhaltevermögen, als eigentumsgleichen Mitteln des Gelderwerbs, der Selbstbehauptung im alltäglichen Konkurrenzbetrieb, des Sich-Durchwurstelns. Es kennt seine Klienten gar nicht anders als so: als Subjekte, die mit sich selbst als ihrer Verfügungsmasse im und für den bürgerlichen Lebenskampf umgehen und die sich deswegen – je nach vorhandenem oder nicht vorhandenem Eigentum mehr oder weniger alternativ­­los – zur arbeitsamen Verfügungsmasse eines um Profit konkurrierenden Unternehmens machen. Dementsprechend stellt der Medizinbetrieb seine Diens­­te bereit, wenn die Menschen nicht mehr und damit sie wieder systemgemäß funktionieren. Ein Unding – wäre das, hätte die Medizin einen anderen, nämlich den Auftrag, sich mit dem systematischen Verbrauch von Gesundheit zu befassen, mitdessen Gründen und mit den Zwecken, für die die aktive Menschheit die ständige Arbeit an ihrer Gesundheit braucht. Aber so ist es in der freien Konkurrenzgesellschaft und ihrem Staat nun einmal und ein für allemal nicht eingerichtet. Das Metier ist konstruiert und wird praktiziert als – für viele sehr einträglicher – Dienst, der den Leuten bei der Wiedergewinnung ihrer Funktions­­tüchtigkeit als engagierte ‚Rädchen im System‘ hilft und der damit einen wesentli­­chen Beitrag dazu leistet, sie auf dieses Leben als die größte Selbstverständlichkeit festzulegen: auf ihre Funktion und auf ihren Willen, sich in dieser Funktion zu bewähren.

3. Die Haltbarkeit des Tauschgeschäfts von Gesundheit und Geld

Was die Arbeitnehmer dabei als – manchmal schwer zu treffende und häufig schwer einzuhaltende – Abwägung zwischen dem Erwerb von ausreichend bis angenehm viel Geld für das Leben und der Lebensqualität, die der Arbeitseinsatz übrig lässt, kennen, ist tatsächlich ihr Umgang mit einer ziemlich widersprüchlichen Eigenschaft der Revenuequelle Erwerbsarbeit selber: Deren An­­wendung ist für ihren Besitzer identisch mit der progressiven Untergrabung ihrer eigenen Grundlage; je ergiebiger er sie für sich ‚ausquetscht‘ – also aushält, dass sie ‚ausgequetscht‘ wird –, desto eher ruiniert er sie. Von der allgemeinen gesellschaftlichen Gültigkeit dieser Identität zeugt die ganze Einrichtung des staatlichen Gesundheitswesens inklusive der Krankenversicherung, die den Zugang dazu organisiert und immerzu nichts davon wissen will, weshalb das dauernd nötig ist. Dem Widerspruch der Revenuequelle wird auf diese Art Rechnung getragen, sodass er für deren Inhaber ein ganzes Arbeitsleben lang haltbar wird. Darin besteht die fundamentale Leistung des Gesundheitswesens für die arbeitende Klasse: Mit ihren Dienstleistungen und nur mit ihnen kann der Arbeitsmensch – mit etwas Glück bis zum Erreichen der Regelaltersgrenze – in Fragen der Rücksichtslosigkeit gegen seine Gesundheit dauerhaft ‚über seine Verhältnisse leben‘, sie Stück um Stück gegen das Geld, von dem er lebt, zu Markte tragen und sie reparieren, strecken und panschen lassen, bis am Ende nichts mehr geht. Der Unternehmerschaft garantiert diese Sozialversicherung, dass die Lohnarbeit, derer sie sich bedient, Bestand hat, also mit und dank ihr überhaupt und dauerhaft als verlässlicher Tausch von Lebenszeit und -kraft gegen Geld im Dienste des Profits über die Bühne gehen kann.

Insofern ist es nur einerseits ein gewisser Widerspruch, wenn der Sozialstaat sich mit der Finanzierung des allgemeinen Gesundheitswesens aus dem Entgelt für Lohnarbeit und mit der Verbuchung der Hälfte dieser Kosten ausdrücklich als Pflichtanteil der Arbeitgeber zu der politökonomischen Natur der Gesundheit in der kapitalistischen Konkurrenzgesellschaft bekennt. Es ist andererseits ganz passend, dass der medizinische Wiederherstellungsbetrieb aus dem Einkommen der für Konkurrenz und Lohnarbeit verschlissenen Mehrheit bezahlt wird: Schließlich stünde ohne diesen Betrieb das ganze System des lohnabhängigen Geldverdienens auf dem Schlauch.

1Kommen innerhalb von drei Jahren aufgrund des gleichen Leidens mehr als 78 Wochen Arbeitsunfähigkeit zusammen, kann der Betroffene zusehen, ob er ein Fall für eine mickrige Erwerbsminderungsrente ist – die Krankenkasse ist dann jedenfalls nicht mehr für den Lohnersatz zuständig.